O histórico médico do paciente ou seu prontuário é um documento obrigatório no atendimento de saúde. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) trouxe a definição e as normas desse histórico em sua resolução nº 1.638/2002.

De acordo com o CFM, o prontuário traz as informações, sinais e imagens sobre o estado de saúde do paciente e sobre a assistência médica prestada. É um documento de caráter científico e sigiloso que tem como objetivo comunicar as condições do indivíduo entre os diferentes profissionais da equipe e trazer mais qualidade ao atendimento. Também serve como referência para aspectos legais e administrativos.

Por tudo isso, é fundamental que consultórios e clínicas médicas saibam como elaborar esse histórico. Se você tem interesse no assunto, confira 4 dicas para melhorar o prontuário do paciente!

1. Invista no atendimento humanizado

Para conseguir preencher o histórico médico com as informações essenciais é preciso que o profissional estabeleça uma relação de confiança com o paciente. Assim, se sentirá à vontade para falar ao profissional sobre as queixas, hábitos, histórico familiar, medicamentos usados, entre outros fatores.

É necessário investir no atendimento humanizado, ou seja, acolher a pessoa e ter calma para escutá-la para que ela se sinta segura em conversar. Ter esse cuidado com o paciente desde o atendimento por telefone é uma forma de fidelizá-lo.

2. Insira as informações de forma correta

Os profissionais devem inserir as informações no prontuário da maneira correta, padronizando, assim, os históricos dos pacientes, o que facilitará o trabalho da equipe no atendimento clínico.

Segundo a resolução do CFM, o prontuário deve conter:

• Identificação do paciente;
• Anamnese;
• Exames físicos e complementares;
• Hipóteses diagnósticas;
• Diagnóstico definitivo;
• Tratamento realizado.

3. Adote um sistema de prontuário eletrônico

Não dá para ficar parado no tempo e deixar o prontuário no papel. A clínica corre o risco de perder o documento por falta de organização ou devido à deterioração com o passar dos anos.

Além disso, se a letra não estiver legível, pode ser difícil compreender o que está anotado. A maneira mais segura é investir na digitalização. Um prontuário eletrônico agilizará os processos e trará mais qualidade para o atendimento.

Com a tecnologia, é possível abrir o histórico a partir de qualquer equipamento porque os arquivos ficam na nuvem. Além disso, todos os profissionais que fazem o atendimento ao paciente têm uma senha para poder acessar e registrar informações sobre exames, tratamentos, medicamentos, terapias etc.

Com isso, há redução de custos. Você evita a duplicação de pedidos de exames, por exemplo, e tem mais segurança no atendimento. Afinal, o médico estará munido de informações importantes para decidir sobre a melhor conduta com o paciente.

4. Capacite os profissionais

De nada adianta contar com a melhor tecnologia se os profissionais não souberem utilizá-la, certo? Por isso, ao adotar o prontuário eletrônico para melhorar o histórico médico do paciente, é preciso que a equipe receba treinamento para fazer o uso do sistema da forma correta. Dessa maneira, os processos serão padronizados, agilizando os serviços e aprimorando a qualidade do atendimento.

É importante que os gestores de consultórios, de clínicas e hospitais invistam na tecnologia para melhorar os processos. No caso do histórico médico do paciente, a utilização de um sistema que permita o armazenamento digital desse documento pode trazer mais qualidade e segurança aos serviços prestados.

E na sua clínica? Como você elabora e armazena o prontuário do paciente? Compartilhe sua experiência conosco, deixando um comentário neste post!